Význam liečebnej rehabilitácie a fyzikálnej liečby pred plánovanou totálnou endoprotézou bedrového či kolenného kĺbu.

Autor: MUDr. Marián Markech, MPH
medicínsky riaditeľ, HENDI CENTRUM
Zdroj: REVUE MEDICÍNY, 2023, ROČNÍK 21, ČÍSLO 2

Choroby pohybového aparátu vo významnej miere zaťažujú ľudstvo. Závažnosťou porúch patria medzi popredné sociálne ochorenia. S rozvojom farmakologického priemyslu s explóziou nových liekov v druhej polovici 20. storočia  sa pokladala práve farmakoterapia ako perspektívna pri zvládnutí tohoto bremena ľudstva. Ale ani tento rozmach nesplnil očakávané nádeje a tak sme svedkami veľkého rozčarovania, ktoré pramení z prechodného účinku farmakoterapie, z nutnosti ich dlhodobého užívania, ďalej z neúnosného rizika výskytu vedľajších, často závažných účinkov prolongovanej farmakoterapie.

Preto sa v ostatných rokoch všeobecne javí tendencia v podstatne väčšej miere využívať pri prevencii i liečbe ochorení pohybového aparátu liečebnú rehabilitáciu a fyzikálnu liečbu. Cieľom je využívať fyzikálne podnety k prevencii, teda predchádzaniu ochorenia, k diagnostike ochorenia, k jeho liečbe a rehabilitácii, teda k starostlivosti vedúcej k navráteniu zdravia (1). Kým medikamentózna liečba je zameraná vo všeobecnosti nozotropne, t.j. je zameraná na ochorenie, na odstránenie jej príčin ako aj na ovplyvnenie patologických procesov a prejavov, fyzikálna liečba a liečebná rehabilitácia má vyslovene astenotropné zameranie. Znamená to, že sleduje zlepšenie celkových pochodov v organizme, reaktívnych, regulačných, rytmizačných a v najširšom slova zmysle hojivých procesov. Výskum účinkov fyziatrických liečebných postupov ukazuje, že pozitívne výsledky pri prevencii a liečení ochorení pohybového aparátu sa dosahujú dôležitými zložkami liečebného komplexu, používanými vo fyziatrii, balneológii a liečebnej rehabilitácii. Komplexný účinok fyzikálnej liečby a liečebnej rehabilitácie pri prevencii a liečbe pacientov s ochoreniami pohybového aparátu sa zakladá aj na odstránení nepriaznivých vplyvov domáceho a pracovného prostredia, ktoré sa spoluzúčastňujú pri vzniku a rozvoji ochorenia, ďalej na liečebnom rytmizačnom režime, na cielenej pohybovej liečbe, elektroterapii, reflexnej terapii, inej fyzikálnej liečbe, ale aj cielenej medikamentóznej liečbe zameranej na pridruženú polypatiu, tiež diétoterapii, psychoterapii. I pri pozoruhodných pokrokoch klinickej medicíny zostáva fyzikálna liečba a liečebná rehabilitácia pri niektorých ochoreniach pohybového aparátu stále opodstatnenou a nenahraditeľnou liečebnou metódou a teda táto tu má svoje nielen opodstatnenie ale aj výsadné postavenie. 

Do problematiky prevencie a liečby ochorení pohybového aparátu závažným spôsobom vstupuje aj otázka starnutia populácie, súčasná situácia v dostupnosti a  poskytovaní zdravotnej starostlivosti, nedostatočná prevencia, zlý životný štýl, nedostatok pohybu a pohybových aktivít a mnoho iných. Zastúpenie populácie vo vekovej skupine 65+ tvorilo v r. 2021 17,39% populácie, index starnutia bol 108,27 a tieto čísla sa kontinuálne postupom rokov zvyšujú, naopak klesá produktívna zložka populácie. S rastúcim vekom obyvateľstva sa zvyšujú nároky na zdravotnú starostlivosť.  Počet hospitalizácii u vekovej skupiny 65+ tvoril v r. 2021 36,7% podiel (2).

Totálna endoprotéza je poslednou terapeutickou možnosťou, kedy už konzervatívna liečba neprináša odstránenie bolesti a nevedie k zlepšeniu stavu pacienta. Vo väčšine prípadov ide o  bolesť spôsobenú poškodením chrupky, najčastejšie pri artróze pokročilejšieho štádia, zlomeninu alebo iné poškodenie kosti a chrupky. Takýto operačný výkon znamená náhradu poškodenej alebo zmenenej časti kĺbu umelou protézou, ktorej cieľom je po operácii zabezpečiť pohyb podobný pohybu zdravého kĺbu. Najčastejšie vykonávanými náhradami sú náhrady bedrových a kolenných kĺbov, ale dnes už nie sú vzácne ani náhrady iných kĺbov (ramena, lakťa, členku, prstov ……). Po operácii typu totálnej náhrady kĺbu je dôležitá rekonvalescencia a rehabilitácia, ktorá môže trvať rôzne dlhý čas. Snahou je používať operovaný kĺb čo najskôr po operácii. Pretože okolité svaly sú po operácii oslabené zníženou aktivitou,  okolité mäkké štruktúry sú  ovplyvnené operačným zákrokom a postupné hojenie potrebuje svoj čas. Po operácii sa často i niekoľko mesiacov u pacientov pridáva bolesť v mieste kĺbovej náhrady (4).

V SR aloplastické operácie v r. 2021 vykonávalo viac ako 40 pracovísk, od r. 2003 do r. 2021 bolo evidovaných viac ako 160 000 pacientov po totálnej endoprotéze. Počet operovaných pacientov sa do r. 2017 od r. 2003 takmer zdvojnásobil, v období pandémie bol zaznamenaný pokles. U viac ako 60% všetkých operácii – totálnych  endoprotéz sú príčinou degeneratívne ochorenia kĺbov (2). Percento pacientov, ktorí absolvovali rehabilitačnú a fyzikálnu liečbu po totálnej endoprotéze v rámci kúpeľnej liečby v posledných rokoch sa pohybuje medzi 35-40% všetkých pacientov po implantácii totálnej endoprotézy (3). Štatistiky neuvádzajú počty ani percentá pacientov, ktorí absolvovali predoperačnú liečebnú rehabilitáciu a fyzikálnu liečbu či už ústavnú alebo ambulantnú. Právom sa môžeme domnievať, že tento počet bol minimálny.

Cieľom fyzikálnej liečby a liečebnej rehabilitácie v podmienkach FRO odd. nemocníc, ambulancii FBLR i liečebných kúpeľov je vo všeobecnej rovine zlepšenie kvality života pacienta ochorením pohybového aparátu ohrozeného alebo už chorého, snaha o jeho opätovné zaradenie do pracovných aktivít a spoločnosti. Cieľom je teda zvyšovanie a mobilizácia obranných síl organizmu, ktoré majú chorobe predísť, alebo premôcť následky chorobného procesu (1). Takúto liečbu pacienti vyhľadávajú zväčša až v prípade vzniku ťažkostí a diagnostiky ochorenia. Prvým liečebným postupom býva aj tu ešte pred fyzikálnou liečbou a liečebnou rehabilitáciou práve v minulosti tak nádejná medikamentózna liečba. 

V ostatných rokoch – koncom minulého storočia bola v bežnej praxi ústavných i ambulantných zdravotníckych zariadení poskytovaná aj tzv. „predoperačná rehabilitácia“, teda fyzikálna liečba a liečebná rehabilitácia pred plánovanou operáciou – totálnou endoprotézou kĺbu. V posledných rokoch však dochádzalo k výraznému ústupu takejto predoperačnej rehabilitácie a fyzikálnej liečby. Dôvodov je iste niekoľko, zaoberať sa nimi však na tomto mieste nebudeme. Závažným je však fakt, že dnes nie je takáto liečebná rehabilitácia a fyzikálna liečba vnímaná v povedomí pacientov a mnohokrát ani v povedomí lekárov. Je však nepopierateľným faktom, že táto rehabilitácia pred operáciou je  významnou súčasťou prípravy pacienta pred náhradou kĺbu. Najvýznamnejším faktorom takejto rehabilitácie je urýchlenie pomerne dlhého zotavovacieho procesu pacienta po operácii, ale aj zmenšenie bolestí po operácii. Takáto rehabilitácia  tiež významne prispieva k odolnosti organizmu nie len po operácii a teda prispieva aj k zníženiu možných komplikácii pred, počas ale hlavne po operácii. Teda môžeme hovoriť o príprave organizmu pacienta na samotnú operáciu a prípravu na lepšie, ľahšie  a rýchlejšie zotavenie pacienta po operácii. Súčasťou takejto predoperačnej prípravy je okrem praktického nácviku pooperačných cvičení aj edukácia pacienta (možno aj rodinného príslušníka) ako sa správať po operácii, ako vykonávať bežné denné činnosti (ležanie, vstávanie z lôžka, správny sed, chôdza s oporou, chôdza do schodov a zo schodov, nosenie bremien, osobná hygiena………) a aj časový harmonogram týchto činností v priebehu dňa a aj dní plynúcich po operácii. Celému tomuto procesu musí predchádzať cielené vyšetrenie lekárom FBLR, zostavenie primeraného plánu rehabilitácie s ohľadom na aktuálny zdravotný stav a dohľad skúsených fyzioterapeutov. Cvičenia sa okrem iného zameriavajú hlavne na posilnenie dôležitých svalových skupín, primeranú úpravu telesnej hmotnosti, zlepšenie aktuálnej kondície, na ošetrenie postihnutého kĺbu – úpravu svalovej nerovnováhy v danej oblasti, uvoľnenie kontraktúr, nácvik chôdze s odľahčením postihnutej  DK, nácvik chôdze  s nemeckými a francúzskymi  barlami,  nácvik sebaobsluhy zdravou končatinou, úpravu stereotypu dýchania, posilňovanie nepostihnutých svalových skupín DKK a chrbtového svalstva (8) a už spomenutú edukáciu s dôrazom na prípravu na pooperačný stav. Odbor FBLR má pre tento typ rehabilitácie a fyzikálnej terapie pred plánovanou aloplastikou kĺbov k dispozícii cielenú individuálnu alebo skupinovú rehabilitácia na suchu i vo vode, cvičenia v závese (spider / v klietke), liečebnú masáž, teploliečbu (parafínom, parafangom, peloidom), elektroliečbu (interferenčné prúdy, diadynamické prúdy…), magnetoterapiu, liečbu ultrazvukom, svetloliečbu, vodoliečbu a iné. Takúto terapiu možno absolvovať formou pobytu v ústavných zariadeniach, ale aj ambulantne podľa aktuálneho zdrav. stavu pacienta.

Stavy pred operáciou sú charakterizované hlavne bolesťou, niekedy veľmi výraznou, svalovým spazmom, znížením svalovej sily a rozsahu pohybu. U pacientov sa rýchlejšie dostavuje pocit únavy a reflexné zmeny, ktoré sú prejavom dekompenzácie kĺbu, preto neúmerné zaťažovanie kĺbu zhoršuje nález. Bolesť preto pri cvičení rešpektujeme ako signál, cvičenie s bolesťou posilňuje patologický stereotyp. Najskôr sa venuje pozornosť skráteným a hypertonickým svalom, využívame mobilizáciu, uvoľňovanie, vyťahovanie, korekčné cviky a posilňovanie zvyšovaním záťaže.